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营养液输到静脉里,美国院长一招变“双输”为“双赢” 收藏

解决问题的良方,不是惩罚犯错之人了事,而是能够建立起一个事前能发现、事后及时改正,有助于有效预防医疗护理差错的长效机制,此为护理不良事件管理之上上策。



案例


一早产儿住在新生儿监护病房,患儿身上连接有呼吸机、静脉输液通道、胃管等多管道。凌晨5:00,夜班护士常规更换了气管插管、静脉液路和胃管,早晨6:30,护士忽然发现患儿的呼吸、心率增快,护士不清楚原因,赶紧把儿科大夫叫来,但医生也没有弄清楚原因。约1小时以后,有人发现患儿的胃管和静脉液路接反了,该灌到患儿胃内的营养液却直接输入到了静脉!


医院在经过调查后了解到,当晚病区工作一切正常,并没有让护士分心的事情,其他人也都在岗。自始至终,这件事完全是护士疏忽,没有诱因。护理部建议解聘当事护士,因为这个错误太低级了!



点评


本该灌到患儿胃内的营养液却直接输入到了静脉里,属于严重的护理不良事件。案例中,并未提及事件后果,但这种差错事故,结果肯定很严重,后续处理上,不用说,也会很棘手。


涉事医院调查了解到,当晚没有护理人力紧张,工作量超负荷的因素,发生护理不良事件,属于护士个人因素。按照以往处理护理不良事件的惯例,护理部提出解聘当事护士的建议,也无可厚非,毕竟是这个护士一手造成了这起不良事件。


解聘当事护士,是护士的直接损失,也是涉事医院的间接损失。不良事件,无论是名誉、还是对个人和医院,都将带来各方面的负面影响和损失。护士失业,需要重新找工作,工作和生活,都是剧烈的波动;医院需要重新招聘、培养新护士,以替补该护士带来的岗位缺失。把人解聘了事,对护理工作并无丝毫改进,以后,同类的事件还会发生,于事无补,于个人于医院,各有损失,可谓是“双输”。


但是,这个案例发生在国外,处理事件的做法,与国人的管理思路,有所不同。


时任该院院长的StephenC.Schimpff的意见是不能轻易解聘当事护士,而是为她提供心理咨询。在深入分析事件根源后,他向医院提出建议,在事件发生前,应当做些什么工作,才能避免同类事件的发生。



分析


输液管与胃管虽然在外观上不同,但还是有外观上的类似,容易造成人为失误。



处理


1、继续留用当事护士;

2、为其提供心理咨询,进行心理疏导。



改进


1、改进标识。该医院后来在胃管上增加了一条蓝线,使胃管更加醒目。这一点,相当于国内护理管理上,针对管道护理中的标识管理。为使护士更加容易区分,不至于出错,而在各管道上专门贴上醒目、易区分的“管道标识”


2、胃管接口改进,使其无法与输液器接头对接,从源头上彻底杜绝此类事件的发生。



感悟


纵观事件的处理全过程,当事人必将对医院管理层的“不杀之恩”而感恩戴德,工作更加勤勉,医院收获一个感恩、日益成熟、严谨的临床护理人员;医院从这起不良事件中分析出问题存在的症结,继而做出相应环节上的改进,并建立长效机制,使他人、医院都能从中获益。可谓是“双赢”!


多么痛的醒悟!


在护理不良事件的处理上,StephenC.Schimpff院长是何等的远见卓识!


相信各级医院管理者看到这个案例,看到该院院长的最终处置,都会有所思,有所悟。



医疗护理安全管理之五问五答


1

在医疗护理安全管理上,你视改进医疗安全为己任,兼顾技术升级和人性弱点了吗?


为提升医疗护理安全,管理层必须要有医疗安全意识,视改进医疗安全为己任,兼顾技术升级和人性弱点。


2

你们医院管理的大氛围如何?


管理层不仅要改变医院管理的氛围,还必须体现在制度上,安排人员落实,腾出时间讨论、分析,并在后勤支持系统上给予保障。


3

你们医院建立起有效预防医疗差错的长效机制了吗?


解决问题的良方,不是惩罚犯错误的人,而是建立一个事前能够发现、事后及时改正和有助于有效预防医疗差错的长效机制。这一点,与我们的《护理不良事件上报管理制度》不谋而合,认真落实核心制度,就是在实现这一长效机制。


4

管理者,你对待医疗护理差错的态度够坦诚吗?


对待医疗护理差错的态度不能只是停留在简单粗暴的惩罚上,而是双方彼此坦诚相见,这样,才能最大程度的发现、查找管理上的漏洞,进一步分析祸根、错源。


5

你们医院医疗安全管理各环节步调一致吗?


医院医疗安全管理,需要各环节所有人步调一致,包括管理者和各环节的医务人员(查对病人、安全用药、医院感染控制、手术安全和科室配合等)。医疗护理安全,需要转变观念,并持之以恒。
 
作者:纳洛酮

 



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