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关于“压力性损伤”,护士这几个兴奋灶得有! 收藏

美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2016年4月13日公布了一项术语更改声明:将“压力性溃疡”(Pressure ulcer)更改为“压力性损伤”(Pressure injury),并且更新了压力性损伤的分期系统。


在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中,“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。定义:压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能会伴疼痛感。


损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。


临床工作中,压力性损伤的病例并不少见,下面和大家分享一下:


 

血压袖带压力性损伤


某三甲医院神经外科病房5床硬膜下血肿患者,病情需要严密监测血压变化,遵医嘱给予心电监测,护士为方便测血压给予带上血压袖带两天没有摘下来,交接班时责任护士也没有注意交接皮肤,今晨早交班时小张护士很细心,摘下袖带检查皮肤,结果已经形成皮疹,有几个地方已经破溃。
 
 
建议:虽然测血压是日常工作,但也有大学问,在人卫版第五版《基础护理学》中指出:绑缚袖带的时候,要将袖带动脉标识放置于肱动脉上(在上臂靠内侧位置,肱二头肌下面),袖带下沿距离肘窝2-3CM,松紧度为绑好后以能插入一指为宜,血压计的袖带宽度应能覆盖上臂长度的2/3,同时袖带长度需达上臂周径的2/3。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带;儿童应使用小规格气囊袖带。患者有的是过敏性皮肤,袖带透气性差,很容易形成皮肤过敏或者反复测血压充气时形成压力性皮肤损伤,所以测完血压要及时摘下袖带,对于过敏性皮肤的患者,袖带和皮肤之间要隔层衣服或垫一层布。护理工作具有工作环节多、操作多、交接多、技术性强、服务要求细、时间连续性强等特点,因此护理管理中一个重要的问题是如何确保质量,保证患者的医疗安全[1]。《交接班制度》是我们的核心制度,我们一定要严格执行,重点交接病人以及交接内容要求我们一定要交接病人的皮肤等情况。所以工作中不应放过任何一个细节。
 
 

针套压力性损伤 


某三甲医院神经外科病区16床昏迷病人,护士小李在帮助患者翻身时,在患者背部发现一个针套,把病人的背部已压成淤血痕迹,定为一期压疮。因为病人是昏迷病人,没有感觉,所以压在背下没有感觉,行成了压疮。查明原因是一名护士给予治疗时,把针套摘下随手放在了患者床上,忘记拿走,被病人压在了身下。

 
 
建议:其实,这起不良事件只是一个不按操作标准执行的原因,在我们教科书上和操作标准上,每一个操作标准里,最后都有一条:整理用物,垃圾分类处置。后怕的说这只是个针套,如果是针头呢,放大了说,手术时把镊子钳子落进患者体内后果不堪设想,所以,工作时要严谨态度,细心检查。所以说我们应严格按照操作标准来做,万事具细,不留遗落。
 
 

某三甲医院康复科病房26床患者电击伤,长期卧床,足外翻,为了矫正足外翻给于使用矫形鞋,可是矫形鞋质地很硬,患者带上一天后足跟部形成压疮。


建议:支具固定的下肢骨折患者足跟部组织由于长期受压,血液循环障碍,组织缺血,致使皮肤失去正常的机能,容易引起组织坏死皮肤受损[2].采用改进方法,符合人体力学,足跟部放置水囊,扩大了支撑面,使局部压力相对减轻,使局部血运好,水囊保持温度恒定,减少局部出汗,并用棉袜包裹,透气性好,不易形成压疮[3]。责任护士要每天注意检查患者皮肤,特别是卧床患者及意识不清的或者有感觉障碍的患者。



 

 某三甲医院康复科病房26床患者电击伤,长期卧床,足外翻,为了矫正足外翻给于使用矫形鞋,可是矫形鞋质地很硬,患者带上一天后足跟部形成压疮。


建议:支具固定的下肢骨折患者足跟部组织由于长期受压,血液循环障碍,组织缺血,致使皮肤失去正常的机能,容易引起组织坏死皮肤受损[2].采用改进方法,符合人体力学,足跟部放置水囊,扩大了支撑面,使局部压力相对减轻,使局部血运好,水囊保持温度恒定,减少局部出汗,并用棉袜包裹,透气性好,不易形成压疮[3]。责任护士要每天注意检查患者皮肤,特别是卧床患者及意识不清的或者有感觉障碍的患者。


 

约束带的压力性损伤 


某三甲医院神经外科10床青年男性患者,脑出血给予钻孔引流后患者烦躁明显,用镇静药效果不明显,为保证患者安全及意外脱管,给予约束带约束。但是由于这位患者是青年男性,躁动的时候力气很大,所以2天后腕部皮肤先有勒红,然后破损,报了2期压疮不良事件。


建议:约束带捆扎松紧度检查确认松紧适宜(手足约束可放进1--2指)后,间隔1小时检查一次,发现过松或过紧均及时调整,确保有效约束避免局部皮肤损伤或血液循环受阻。对于需要长时间约束保护的患者每2-3小时放松约束15--30分钟,以免局部受压过久。在放松过程中严密观察患者情况,以防发生意外[4]。严密观察是重中之重,然后约束带选用合适的型号和材质,在约束带里面垫一层棉质软布,可以减少约束带的损害。

 
 

留置针压力性损伤   


某三甲医院儿科病房5床2岁患儿,体质偏胖,手背留置针一枚,由于患儿好动,使用优力舒自粘绷带固定,由于优力舒绷带不透明,不易观察液体外渗。而且患儿手背胖嘟嘟的液体也滴的挺顺利,再加上患儿家长的知识缺乏,所以并没有注意到患儿的液体外渗,当护士去更换输液瓶时发现患儿手背水肿,拆下优力舒时才发现小手背已经肿的高高的了,而且留置针柄把手背皮肤压了一个深深的痕迹,皮肤已经发紫。患儿家属表现的非常气愤,把我们的护士大骂了一通。护士,也很委屈,毕竟这个责任并不全在她。


建议:穿刺留置针患者,特别是肥胖患者及幼儿患者,可以在留置针针翼和肝素帽下垫一块输液贴,避免了针翼和肝素帽与皮肤直接接触,减轻了对局部皮肤的摩擦力及压力,避免压疮发生[5]。不论怎么固定,密切观察是首要的,再就是建议不使用优力舒绷带固定,弊大于利。

 
其实,压力损伤的管理,重在预防,如何做好预防,是关键。有时评估患者时,针对危险因素不能做到足够的应对措施,但要严格做好皮肤交接,避免压力性损伤的发生。针对临床工作中,这种小的细节工作,无处不在,说到底,还是需要我们的细心和耐心、责任心。


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